Nom du demandeur :        Personne à contacter (si différente) :                      

Tél :     Fax :     Email :

Dénomination société : 

Adresse de facturation :  

Adresse d'intervention (si différente) : 

Nom(s) et prénom(s) du (des) bénéficiaire(s) de la prestation 

-  

-  

Contexte et motif :

Dans le but de vous fournir la meilleure prestation, merci de compléter :

Entretien       Réunion de service          Assemblée Générale, réunion plénière

Formation. Intitulée : 

Autres (à préciser) : 

                                                                       (embauche, licenciement, type de formation, …)

Nombre de participants :

Intervenant :

 Interface de communication (médiation, reformulation, accompagnement)             Soutien Pédagogique

 Interprète français/LSF (traduction simultanée)            Transcripteur professionnel

____________________________________________

Date(s) d'intervention(s) 

   de   h  à  h     de   h  à  h

   de   h  à  h     de   h   à   h

    de   h  à   h    de   h  à   h

     de   h  à   h    de   h  à   h

L’URAPEDA se réserve le droit de missionner l’intervenant le plus approprié à la situation et de solliciter des précisions relatives au contenu de l’intervention 

Déclaration d'activité enregistrée sous le numéro 82 69 10506 69 auprès du préfet de région Rhône-Alpes